Il nuovo modello l’autocertificazioni agli spostamenti durante l’emergenza Corona Virus (Covid 19). Autodichiarazione Covid 19 editabile.
Scarica il Pdf compilabile della nuova autocertificazione che autorizza agli spostamenti durante il periodo di limitazione agli stessi.
E’ possibile uscire di casa per ragioni di comprovata necessità, di seguito il link per visualizzare il modello a schermo intero e scaricarlo; Seguono tutti i punti contenuti nel modello di autocertificazione con delle indicazioni alla compilazione.
visualizza a schermo intero il nuovo_modello_autodichiarazione_26.03.2020_compilabile.
Modello per le Autodichiarazione Covid 19 in caso di spostamenti – i contenuti
L’ AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000
presenta i campi – Il sottoscritto dove mettiamo nome e cognome
nato il dove mettiamo la nostra data di nascita
a per il luogo di nascita
residente in dove scriviamo il nostro comune di residenza e tra parentesi la provincia
via per la strada dove risiediamo
domiciliato in da compilare in caso che al momento abitiamo in un comune diverso dalla residenza, via da completare con la via di residenza
identificato a mezzo va riempito con il tipo di documento che presentiamo all’organo di controllo
nr. è il numero del suddetto documento
rilasciato da __si compila con l’ente che ha rilasciato il nostro documento di riconoscimento
in data data del rilascio del documento
utenza telefonica il numero di telefono con il quale possiamo essere contattati
Il modello di autodichiarazione agli spostamenti durante il COVID 19 presenta il seguente testo:
consapevole delle conseguenze penali
previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
Cose che devono avvenire e che si deve sapere per avere il permerso di spostarsi
➢ di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19 (fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie);
➢ che lo spostamento è iniziato da ___________________________________________________
(indicare l’indirizzo da cui è iniziato lo spostamento) con destinazione
;
di cui all’articolo 1, comma 1, lettera c), del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 8 marzo
2020;
➢ di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna ed adottate ai sensi
degli artt. 1 e 2 del decreto legge 25 marzo 2020, n.19, concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento
delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale;
➢ di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del
Presidente delle Regione ______________________________ (indicare la Regione di partenza) e del
Presidente della Regione ______________________________ (indicare la Regione di arrivo) e che lo spostamento
rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti __________________________________________
_________________________________________________ (indicare quale);
➢ di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19;
Casi in cui ci si può spostare Autodichiarazione Covid 19
➢ che lo spostamento è determinato da:
o
– comprovate esigenze lavorative;
– assoluta urgenza (“per trasferimenti in comune diverso”, come previsto dall’art. 1, comma
1, lettera b) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 marzo 2020);
– situazione di necessità (per spostamenti all’interno dello stesso comune o che rivestono
carattere di quotidianità o che, comunque, siano effettuati abitualmente in ragione della
brevità delle distanze da percorrere);
– motivi di salute.
Dichiarazioni finali e firme in merito agli spostamenti
A questo riguardo, dichiara che
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(lavoro presso …, devo effettuare una visita medica, rientro dall’estero, altri motivi particolari,
etc….)
Data, ora e luogo del controllo
Firma del dichiarante
Firma dell’ Operatore di Polizia
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